高次脳機能障害の理解

高次脳機能障害のある人の相談支援に必要な基礎知識を整理する。「見えない障害」であるがゆえの支援の難しさと、制度上の位置づけを押さえる。

定義

• 脳卒中(脳梗塞・脳出血・くも膜下出血)、頭部外傷(交通事故・転落等)、低酸素脳症、脳炎・脳腫瘍などによる後天的な脳損傷の結果、記憶・注意・遂行機能・社会的行動などの認知機能に障害が生じた状態。
• 行政上は、器質的病変の原因となる事故・疾病の事実が確認でき、記憶障害・注意障害・遂行機能障害・社会的行動障害などの認知障害が主たる要因として日常生活・社会生活への制約があること等を要件とする診断基準が定められている(意識障害の時期の症状や先天性・進行性疾患等は除外される)。診断は医療機関が行う。
• 中途障害であるため、「以前の自分」とのギャップに本人・家族が直面するという特有の心理過程がある。

主な症状と生活場面での現れ方

症状	内容	生活場面での現れ方
記憶障害	新しいことを覚えられない、直前の出来事を忘れる	約束・服薬を忘れる。同じ質問を繰り返す。物の置き場所が分からない
注意障害	集中の持続・切り替え・配分が困難	作業ミスが増える。長時間の会話や作業で極端に疲れる。2つのことを同時にできない
遂行機能障害	計画を立てて段取りよく実行することが困難	料理・買い物の段取りが組めない。優先順位がつけられない。指示があれば動けるが自発的に始められない
社会的行動障害	感情・欲求のコントロール、対人行動の障害	些細なことで怒る(易怒性)。意欲低下・無関心。こだわり。場にそぐわない言動。金銭の浪費

• このほか、失語症(話す・聞く・読む・書くの障害)、半側空間無視(片側の空間に気づかない)、病識の低下が併存することがある。
• 易疲労性(脳疲労)は多くの人に共通する。午前は問題なくても午後に症状が強く出るなど、時間帯・疲労による変動を前提に評価する。

「見えない障害」であること

• 身体麻痺を伴わない場合、外見からは障害が分からない。挨拶や短時間の会話は普通にできるため、周囲から「怠けている」「性格が変わった」と誤解されやすい。
• 本人の病識が乏しいことが多く、「自分は働ける」と実際の能力の間にギャップが生じ、就労や生活の失敗を重ねてから支援につながるケースがある。
• 家族は「性格が変わってしまった」という喪失感と、易怒性への対応・金銭管理・24時間の見守りなどの負担を抱え込みやすい。家族の疲弊が支援ニーズの中心であることも多い。

短時間の面接だけで判断しない

面接場面では取り繕い(社会的な受け答え)ができるため、能力を過大評価しやすい。生活場面の具体的なエピソードを本人・家族の双方から聞き取り、可能なら通所先・リハ職の評価と突き合わせる。

診断・支援拠点

• 各都道府県に高次脳機能障害の支援拠点機関が置かれ、支援コーディネーターが専門的相談支援・関係機関との調整・普及啓発を担う。診断できる医療機関の情報も拠点機関が把握していることが多い。
• 相談支援事業所として、地域の拠点機関・リハビリテーションセンター・回復期リハ病院との連携ルートを持っておく。地域の窓口は地域情報に整理する。

手帳との関係

状態	対応する手帳
高次脳機能障害(記憶・注意・遂行機能・社会的行動障害)	器質性精神障害として精神障害者保健福祉手帳の対象になりうる
失語症	身体障害者手帳(音声・言語機能障害)の対象
片麻痺等の身体障害を伴う場合	身体障害者手帳(肢体不自由)

• 手帳がなくても、診断があれば障害福祉サービスの対象になりうる。手帳の種類によって使える社会資源(障害者雇用・割引等)が変わるため、複数手帳の該当性を整理して案内する。
• 原因疾患・受傷時期によっては障害年金・自動車保険・労災等の補償制度も関係する。初回相談時に発症・受傷の経緯を確認する。

回復の経過とリハビリテーション

• 発症・受傷からの時間経過とともに回復するが、そのペースは緩やかで長期にわたる。環境調整と代償手段の獲得(メモリーノート・スマートフォンのリマインダー・手順書・スケジュールの構造化)により生活能力は改善しうる。
• 医療リハ(回復期リハ病院等)終了後の受け皿として、障害福祉サービスの自立訓練(機能訓練)・自立訓練(生活訓練)が重要な選択肢となる。生活リズムの再構築→通所の継続→就労準備、と段階を踏む。
• 就労は就労移行支援等を検討するが、発症前の職場への復職(リワーク)か新規就労かで支援の組み立てが異なる。障害者職業センター等の就労系機関とも連携する。

代償手段は「本人が使い続けられるか」で選ぶ

メモやアラームは導入すること自体より、習慣として定着するかが勝負。本人が発症前から使っていた道具(手帳・スマホ)を土台にし、支援チーム全員が同じ手段を促す。

相談支援の加算

• 計画相談支援には、高次脳機能障害に関する研修を修了した相談支援専門員の配置等を評価する高次脳機能障害支援体制加算がある。要件・単位数は相談支援の報酬・加算を参照。

家族支援・当事者会

• 家族会・当事者会(脳外傷友の会等の当事者団体)は、同じ経験をした仲間との出会いの場として本人・家族双方の大きな資源になる。拠点機関が情報を持っていることが多い。
• 家族に対しては、障害の理解(性格の変化ではなく症状であること)を伝えること自体が支援になる。レスパイトとして短期入所や日中活動系サービスの利用も計画に位置づける。

相談支援専門員の視点

• アセスメントでは、発症・受傷の時期と経過、医療リハの実施状況、発症前の生活・職業を必ず把握する。「以前できていたこと」との差分が本人・家族の困りごとの核心にある。
• 記憶障害がある場合、面接内容を本人が覚えていない前提で、書面で残す・同じ説明を繰り返す・家族同席などの工夫をする。約束はその場でカレンダーやスマホに入れてもらう。
• 計画作成では、疲労による変動を考慮した無理のない利用頻度から始める。本人の病識が乏しい場合、本人の希望(例: 就労)を否定せず、体験利用・実習など現実検討の機会を計画に組み込む。
• 社会的行動障害(易怒性等)がある場合は、対応方法をチームで統一し、家族の負担軽減策(レスパイト・家族会)を併せて計画する。

関連ページ

• 自立訓練(機能訓練) / 自立訓練(生活訓練)
• 就労移行支援
• 短期入所
• 精神障害の理解 / 難病・重症心身障害・医療的ケアの理解
• 相談支援の報酬・加算

本ページの位置づけ

本ページは支援者向けの概説であり、診断・治療の判断は医療機関が行う。高次脳機能障害の診断・評価・リハビリテーションの方針は、必ず主治医・専門医療機関・支援拠点機関に確認すること。