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入院形態と退院支援
精神科医療には、本人の同意によらない入院が法律上定められているという他科にない特徴がある。相談支援専門員が入院形態の枠組みと退院支援の仕組みを理解しておくことは、入院中から地域生活への橋渡しを担ううえで不可欠である。
精神保健福祉法上の入院形態
| 入院形態 | 要件 | 同意・決定 |
|---|---|---|
| 任意入院 | 本人の同意による入院 | 本人の同意。原則、本人の申し出で退院できる |
| 医療保護入院 | 医療・保護のため入院が必要だが本人の同意が得られない | 精神保健指定医1名の診察+家族等の同意(家族等が同意・不同意の意思表示をしない場合等は市町村長同意) |
| 措置入院 | 自傷他害のおそれがある | 指定医2名の診察の一致により**都道府県知事(政令市長)**が決定 |
| 緊急措置入院 | 自傷他害のおそれがあり急を要する | 指定医1名の診察で知事が決定。72時間以内 |
| 応急入院 | 急を要するが家族等の同意が得られない | 指定医の診察。72時間以内。応急入院指定病院 |
- 精神科入院の過半は任意入院と医療保護入院で占められる。措置入院は行政処分としての性格を持つ。
- 非自発的入院には、処遇改善請求・退院請求など本人の権利擁護の仕組み(精神医療審査会への請求)が定められている。本人・家族等は請求ができることを知らないことも多く、権利として伝えられるようにしておく。
医療保護入院の見直し(法改正のポイント)
精神保健福祉法の改正により、医療保護入院は「入りやすく出にくい」入院からの転換が図られている。
| 見直し項目 | 内容 |
|---|---|
| 入院期間の法定 | 医療保護入院に入院期間が定められ、更新には要件の確認が必要になった |
| 退院支援委員会 | 入院の必要性・退院に向けた取り組みを審議する委員会の開催。本人の出席・意見表明の機会 |
| 地域援助事業者の紹介義務化 | 病院は本人・家族等に対し、相談支援事業所等の地域援助事業者を紹介する義務を負う |
| 退院後生活環境相談員 | 医療保護入院者に選任され、退院支援の中心を担う(精神保健福祉士等) |
- 地域援助事業者として紹介を受けるのは相談支援事業所そのものである。紹介を受けたら入院中から面会し、退院後の生活イメージづくりを始める。
- 退院支援委員会は相談支援専門員が地域の支援者として出席を求められることがある。地域の資源情報・退院後の支援体制を提示できるよう準備する。
長期入院問題と地域移行
- 日本の精神科医療は諸外国に比べ病床数が多く在院日数が長い構造が続いてきた。医学的には退院可能でも、住まい・支援・家族の受け入れがないために入院が続く「社会的入院」が政策課題とされてきた。
- 政策は「入院医療中心から地域生活中心へ」を掲げ、地域移行・地域定着の支援体制整備が進められている(にも包括)。
- 長期入院者は、退院への意欲そのものが失われていること(施設症・ホスピタリズム)が少なくない。「退院したい」と言える人だけを対象にしないことが支援の出発点になる。ピアサポーターによる働きかけや院外での体験が意欲の回復に有効とされる。
退院支援での相談支援専門員の動き
| 段階 | 動き |
|---|---|
| 入院中(導入) | 病院(退院後生活環境相談員・PSW)からの紹介・依頼を受け、面会して関係づくり。本人の希望・不安を聞く |
| 計画 | 地域移行支援の利用を検討し、支給申請を支援。退院支援委員会・院内カンファレンスに参加 |
| 退院準備 | 同行支援(住まい探し・手続き・外出)、グループホームや日中活動の体験利用の調整、退院後の医療(通院先・訪問看護)の確保 |
| 退院後 | サービス等利用計画に基づく支援開始。単身生活等では地域定着支援(常時連絡体制・緊急時対応)を組み合わせる |
- 院内の多職種(主治医・看護・PSW・OT・薬剤師)と地域の支援者(相談支援・GH・訪問看護・ヘルパー)の顔の見える連携が退院支援の質を決める。カンファレンスでは地域側の情報(住まい・日中活動・緊急時対応)を具体的に示す。
- 退院はゴールではなくスタートである。退院直後は再入院リスクが高い時期であり、危機時の対応を事前に合意しておく(クライシスプラン)。
「退院できない理由」ではなく「退院に必要な条件」を並べる
院内の検討は「病状が不安定」「家族が反対」など退院できない理由の列挙になりがちである。地域の支援者としては「どんな住まい・支援・医療があれば地域で暮らせるか」に問いを置き換え、条件を一つずつ資源に結びつけるのが役割である。
相談支援専門員の視点
- 非自発的入院を経験した人にとって、入院は外傷的な体験になっていることがある。入院への恐れ・医療への不信を頭ごなしに否定せず、本人の体験として聴くことが関係づくりの前提になる。
- 家族等の同意で医療保護入院となった場合、本人と家族の関係に葛藤が残ることがある。退院支援では家族関係の修復・距離の調整も視野に入れる(精神障害の家族支援)。
- 地域移行支援・地域定着支援は個別給付であり、対象・報酬の枠組みを押さえて提案できることが強みになる(相談支援の報酬・加算)。
関連ページ
制度は改正される
入院形態・医療保護入院の手続き・退院支援の仕組みは法改正により変わる。実務では最新の精神保健福祉法・厚生労働省資料・自治体の運用を必ず確認すること。