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医療的ケア児・者
医療的ケアとは、たんの吸引や経管栄養など、家族等が日常生活の中で行っている医行為を指す。医療技術の進歩により、人工呼吸器等を使いながら在宅で生活する子ども・成人は増えており、2021年施行の医療的ケア児支援法で支援は国・自治体の責務と位置づけられた。誰がどのケアを実施できるかという制度の枠組みを知ることが、サービス調整の精度を左右する。
医療的ケアの内容
| ケア | 内容・留意点 |
|---|---|
| 喀痰吸引 | 口腔・鼻腔・気管カニューレ内の痰の吸引。頻度は状態により大きく異なり、夜間頻回だと家族の睡眠を直撃する |
| 経管栄養 | 胃ろう・腸ろう・経鼻経管による栄養注入。注入時間・回数が日中活動のスケジュールを規定する |
| 気管切開の管理 | 気管カニューレの管理。カニューレ抜去時の緊急対応を関係者全員で共有しておく |
| 人工呼吸器 | 気管切開を伴う場合と非侵襲的(マスク)換気がある。停電・故障時対応が必須(→災害時の備え) |
| 在宅酸素療法 | 酸素濃縮器・ボンベによる酸素投与。火気厳禁等の環境上の注意 |
| 導尿 | カテーテルによる排尿の介助 |
| その他 | 血糖管理・インスリン注射、排便管理(浣腸・摘便)等。誰が実施できるかは行為ごとに異なる点に注意 |
「歩ける医療的ケア児」の存在
- 医療的ケア児=寝たきり、ではない。**運動機能は保たれているが人工呼吸器や経管栄養等を使用する「歩ける(動く)医療的ケア児」**が存在し、重症心身障害とイコールではない。
- 歩ける医ケア児は「重心向け」の受け入れ枠組みに乗りにくく、かといって一般の枠では医療的ケアがネックになる、という制度の谷間に落ちやすい。動き回れるがゆえにチューブ類の事故抜去リスクへの見守りも必要で、支援体制の設計は独自の難しさがある。
- 知的発達に遅れのない医療的ケア児も多く、本人の学び・遊び・仲間関係のニーズを「医療的ケアの管理」に埋没させない視点が要る。
医療的ケア児支援法(2021年施行)
| ポイント | 内容 |
|---|---|
| 支援の責務化 | 医療的ケア児とその家族への支援を国・地方公共団体の責務とした(それまでは努力義務的な位置づけ) |
| 家族の離職防止 | 法の目的に家族の離職の防止が明記された。「親(特に母親)が付き添わなければ通えない」状態の解消を目指す |
| 保育・教育の受け入れ | 保育所・学校等の設置者に、看護師配置等により医療的ケア児が保護者の付き添いなしで適切な支援を受けられるようにする責務を課した |
| 医療的ケア児支援センター | 各都道府県に設置。家族等からの相談対応、関係機関への情報提供・研修、連絡調整を担う |
- 法施行後も、実際の受け入れ体制は地域・園・学校ごとに差が大きい。「法律上は責務」という根拠を踏まえつつ、個別の調整は粘り強く行う必要がある。地域の窓口・体制は地域情報で確認する。
誰がケアを実施できるか — 喀痰吸引等研修
- 医行為は原則として医師・看護師等の医療職が行う。ただし喀痰吸引等研修を修了し認定を受けた介護職員等(認定特定行為業務従事者)は、登録事業者のもとで喀痰吸引と経管栄養を実施できる。
- 研修には不特定多数の者を対象とする類型(第1号・第2号)と、特定の者を対象とする第3号研修がある。第3号研修は在宅の重度障害者等への支援を想定した仕組みで、「この利用者のこの行為」に限定して認定される。ヘルパーが特定の利用者の吸引を担う場合はこの類型が使われることが多い。
- 導尿・インスリン注射など、この仕組みの対象外の行為もある。行為ごとに「誰ができるか」が違うことを前提に体制を組む。
事業所調整は「医ケア対応可」の中身を確認する
「医療的ケア対応可」の一言には、看護師が常駐して何でも対応できる事業所から、研修修了ヘルパーが特定の行為のみ実施できる事業所まで幅がある。調整時は「どの行為に」「誰が(看護職/認定を受けた介護職)」「どの時間帯・送迎中も対応できるか」を具体的に確認する。第3号研修は利用者ごとの認定のため、新規利用時に研修から始める場合は開始までの期間も見込む。
医療的ケアの判定スコア
- 障害児のサービスの支給決定や報酬上の判定に、医療的ケアの内容・頻度を点数化する**判定スコア(医療的ケアスコア)**が用いられる場面がある。人工呼吸器・気管切開・吸引・経管栄養等の項目ごとに点数が定められ、合計点で医療的ケアの必要度を評価する仕組みである。
- 具体の項目・点数・判定基準は改定されうるため、最新の告示・自治体資料で確認する。スコアは看護職員の配置に係る報酬等とも連動するため、事業所側の受け入れ判断にも影響する。
医療的ケア児等コーディネーターと相談支援
- 医療的ケア児等コーディネーターは、養成研修を修了し、医療的ケア児等の支援を総合調整する役割を担う人材。相談支援専門員・保健師・訪問看護師等が研修を受けて担うことが想定されている。
- 医療的ケア児等の支援は、医療(主治医・訪問看護)・福祉(障害児通所・ヘルパー)・保健(保健師)・教育(学校・園)の多領域にまたがるのが常であり、情報を束ねる調整役の存在が支援の質を決める。
- 相談支援専門員がコーディネーター研修を受けていない場合も、地域のコーディネーター・医療的ケア児支援センターと連携して支援チームを組む。相談支援側の体制加算(要医療児者支援体制加算等)は相談支援の報酬・加算を参照。
相談支援専門員の視点
- アセスメントでは医療的ケアの種類・頻度・実施者・夜間の状況を具体的に把握する。「夜間に何回吸引しているか」は家族の疲弊度を測る最重要情報の一つ。
- 計画には緊急時対応(誰に連絡し、どこに搬送するか)・災害時対応を明記し、サービス担当者会議で訪問看護・医療機関と共有する。
- 保育所・学校との調整では、福祉サービスの相談支援専門員が直接動けない領域(教育委員会・園の看護師配置等)がある。医療的ケア児支援センター・コーディネーター・保健師と役割分担する。
- 家族(特に母親)の就労希望は遠慮の陰に隠れやすい。「離職防止は法の目的である」ことを踏まえ、預け先の確保を正面からニーズとして扱う。
関連ページ
実施可能な行為・スコア等は最新資料で確認
喀痰吸引等研修の制度、判定スコアの項目・点数、報酬上の取り扱いは改正・改定されることがある。実務では必ず最新の法令・告示・厚生労働省資料・自治体資料で確認すること。個別のケアの可否・手技の判断は医療機関が行う。