モニタリング(継続サービス利用支援)

サービス利用開始後、定期的に利用状況を検証し、計画の見直しを行う業務。

実施内容

• 利用者の居宅等を訪問し、本人に面接する(運営基準上の必須要件)。
• 確認事項: サービス利用状況、計画に対する達成状況、本人の満足度・新たな意向、生活状況の変化。
• 結果をモニタリング報告書にまとめ、市町村へ提出。
• 必要に応じて: 計画変更、支給量変更申請の支援、サービス事業所との調整、担当者会議の開催。

モニタリング期間の設定

• モニタリング期間は、国が示す標準期間を参考に、利用者の状況に応じて市町村が個別に決定する(計画案の「モニタリング期間の提案」欄が起点になる)。
• 標準より短い期間が必要な理由があれば、計画案に具体的に記載して提案する。

標準期間の目安(国の枠組み)

対象	標準期間
新規サービス利用・支給量変更から3か月間	毎月
在宅の障害福祉サービス利用者(居宅系・日中活動系)	6か月ごと(65歳以上で介護保険併用等は状況により)
障害児通所支援の利用者	6か月ごと(新規・変更後3か月は毎月)
生活の安定を欠く等、集中的な支援が必要な人	毎月〜3か月ごとなど短縮
施設入所支援・療養介護の利用者	年1回(1年ごと)
共同生活援助(GH)・宿泊型自立訓練	6か月ごと(状況により3か月)
就労定着支援・自立生活援助・地域定着支援の利用者	6か月ごと

WARNING

上表はあくまで国の標準の目安。実際の期間は市町村決定であり、自治体の運用ルール(一覧表)を地域情報に整理しておくこと。

実務のポイント

• モニタリング月の管理: 対象月に実施できないと報酬請求できない。台帳・カレンダーで管理し、月初に当月対象者を確定する。
• 対象月以外の関わり: 状況変化時は対象月でなくても訪問・調整が必要になる。2024年改定で、モニタリング対象月以外の集中支援加算(月2回以上の訪問等)やサービス提供時モニタリング加算などで評価される場面が広がった。→ 報酬・加算
• 形骸化を防ぐ: 「変化なし」の連続でも、本人の意向・生活の質の変化を丁寧に拾う。計画の目標が達成されたら次の目標へ更新する。
• 期間の見直し: 状態が安定したら期間を延ばす、不安定になったら短くする提案を市町村に行う。